お申込みフォーム
貴方に贈る、
貴方の魂（Soul）、
貴方とパートナーの魂（Love）からの手紙
kaleidoscope.layla@gmail.comからお申し込み確認、お支払いのご案内をさせて頂きます。
24H以内にメールが届かない場合はInstagramのDMからお問い合わせください。
フォームから送信された内容はマイページの「フォーム」ボタンから確認できます。
Message
お名前
ふりがな
性別
男性
女性
生年月日(西暦)
出生時間
出生地
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
メールアドレス
メニュー（※エネルギー調整込）
Soul letter ¥13,000
Love letter ¥25,000
Love letterの方
お支払い方法
銀行振込
PayPay
お申込みは
初めて
２回目以降
メッセージ
お届けは数日〜1ヶ月程頂戴いたします
OK
ご感想をInstagramストーリーズでシェアさせて頂く場合がございます。ご協力頂けますでしょうか？(個人を特定できる情報は伏せます)
OK
NG
送信
"#
"#
"#
"#
"#
"#